申请开通在线医院
*
申请人：
申请人应填写真实的姓名且在2-4位字符之间。
◆
◆
*
手机号码：
请正确填写手机号码
◆
◆
座机号码：
（区号+号码，如 0592- 88888888）
*
医院名称：
请填写医院名称
◆
◆
*
医院网址：
请正确填写医院网址
◆
◆
*
医院地址：
请填写医院地址
◆
◆
备注：请认真填写各项资料，我们将对资料进行认真审核以决定是否给矛开通。