申请开通在线医院

*申请人:
申请人应填写真实的姓名且在2-4位字符之间。
*手机号码:
请正确填写手机号码
座机号码: (区号+号码,如 0592- 88888888)
*医院名称:
请填写医院名称
*医院网址:
请正确填写医院网址
*医院地址:
请填写医院地址
备注:请认真填写各项资料,我们将对资料进行认真审核以决定是否给矛开通。